Colecistectomia Laparoscopica
La colecisti o cistifellea è una vescicola localizzata nella porzione anteriore del solco sagittale destro (fossa cistica) della faccia inferiore del fegato. La funzione della colecisti è quella di aiutare la digestione immagazzinando la bile prodotta dal fegato nella fase di digiuno per rilasciarla durante il pasto. La colecisti può essere sede di calcoli (Calcolosi biliare o Colelitìasi) che si formano a causa di un eccesso di colesterolo e di calcio inorganico; I calcoli sono piccoli sassolini spesso associati a fango biliare che possono restare silenti per anni o possono provocare coliche biliari recidivanti. Questi dolori addominali, in corso di colica biliare, si localizzano prevalenemente sotto l'arcata costale di destra (ipocondrio destro) e possono irradiarsi alla scapola destra provocando una sintomatologia estremamente fastidiosa al punto da costringerre il soggetto a rivolgersi al pronto soccorso. A volte questi calcoli possono migrare dalla colecisti al coledoco (tratto della via biliare che consente il passaggio della bile dal fegato e dalla colecisti nel duodeno) determinando una dilatazione della via biliare principale, un rialzo degli indici di colestasi (AST, ALT, gammaGT, Bilirubinemia, Fosfatasi alcalina..) con ittero (colorazione giallastra della cute e delle mucose) e eventualmente rialzo delle amilasi e lipasi (pancreatite biliare).
Circa nel 10-15% dei pazienti affetti da calcolosi della colecisti si associa una calcolosi del coledoco. Nei casi di calcolosi colecisto-coledocica nota prima dell'intervento una questione riaperta dalla chirurgia laparoscopica della colecisti è il timing e la gestione della calcolosi colecistocoledocica.
Secondo alcuni autori sarebbe corretto un trattamento sequenziale con ERCP per il trattamento della calcolosi del coledoco seguito da colecistectomia laparoscopica dopo 6-8 settimane.
Secondo altri invece il timing ottimale tra ERCP e colecistectomia laparoscopica sarebbe 24-72 ore.
La ERCP con sfinterotomia endoscopica consiste in una sorta di esofagogastroduodenoscopia che consente di esplorare e "ripulire" la via biliare principale (VBP) mediante il suo incannulamento in corrispondenza della seconda porzione duodenale.
Altra possibilità terapeutica della calcolosi colecistocoledocica consiste nel trattamento transcistico con catetere con cestello (Dormia) in corso di colecistectomia laparoscopica o la ERCP intraoperatoria secondo la tecnica del Rendez-Vous. Il trattamento transcistico consiste nella introduzione di un catetere con un "cestello" all'estremità che viene introdotto attraverso il dotto cistico nel coledoco intraoperatoriamente in modo da bonificarlo dai calcoli. La tecnica del Rendez-Vous invece prevede l'approccio combinato laparoscopia -endoscopia.
Il trattamento totalmente laparoscopico mediante esplorazione transcistica del coledoco è attualmente ritenuto sicuro ed efficace nella rimozione dei calcoli della VBP con tasso di successo tra l’85 e il 95%. Fattori prognostici sfavorevoli sono un numero di calcoli maggiore di tre e una scarsa esperienza dell'operatore. Altro trattamento invece è rappresentato dalla estrazione attraverso coledocotomia laparoscopica o dalla estrazione transpapillare o duodenotomica.
Nei casi invece di calcolosi della colecisti con sospetta calcolosi del coledoco non confermata dalle tecniche di imaging preoperatorio (Ecografiia/TAC/ColangioRMN) sarebbe opportuno eseguire una colangiografia intraoperatoria transcistica sempre per poter diagnosticare e trattare in un unico tempo un'eventuale calcolosi del coledoco misconosciuta agli esami preoperatori ma suggerita da elementi clinici.
I pazienti invece che non mostrano dilatazione della VBP all'ecografia, nei quali non è documentato un rialzo degli indici di colestasi e che non hanno calcoli del coledoco evidenti all'ecografia preoperatoria possono essere trattati semplicemente con la colecistectomia laparoscopica.
La colecistectomia laparoscopica viene solitamente realizzata mediante l'accesso al cavo peritoneale attraverso un'incisione ombelicale di circa 1,5 cm, che consente di confezionare un pneumoperitoneo (distensione dell'addome con un gas che crea in questo modo una camera d'aria) con anidride carbonica. Dopo esplorazione laparoscopica della cavità addominale si posizionano gli altri due o tre trocars (strumento chirurgico, con una estremità appuntita, che viene utilizzato all'interno di una cannula al fine di inserire quest'ultima in addome) in fianco destro (trocar da 5mm), uno pararettale sinistro (da 10mm) ed uno sottoxifoideo (da 5 mm).
Esposto il triangolo di Calot, costituito dal bordo epatico, dalla via biliare principale e dal dotto cistico si isolano il dotto cistico e l'arteria cistica e si sezionano quindi tra clips. Si procede poi alla mobilizzazione della colecisti dal letto epatico e si estrae la colecisti dall'incisione ombelicale.
L'intervento termina con la toilette della cavità addominale, con il controllo dell'emostasi ed il posizionamento di un drenaggio addominale in corrispondenza del letto della colecisti.
